Nach Begutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) haben Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III und Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, die Voraussetzungen der Pflegestufe I jedoch noch nicht erfüllen, Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen. Dies gilt unter anderem für Menschen die unter einer Demenzerkrankung, einer geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankungen leiden, die sie in der Gestaltung der täglich zu bewältigenden Aufgaben in erheblichem Umfang einschränkt. 

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)

Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen

unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen

tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation

im situativen Kontext inadäquates Verhalten

Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung

Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben

Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus

Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren

Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen

ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten

zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen

Das Gesetz der Pflegeversicherung hat den Anspruch auf die sogenannten zusätzlichen Betreuungsleistungen mit dem Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes ab 01. Juli 2008 neu geregelt. Diese Betreuungsleistungen sind für pflegebedürftige Menschen mit und ohne Pflegestufe geschaffen worden, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind.

Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden übernommen, höchstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen des Pflegedienstes.

ab 01.01.2015 Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag in Höhe von 104 Euro monatlich übernommen.

Neu ab 01.01.2017 Der sogenannte Entlastungsbetrag für zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bisher 104,00 Euro bzw. 208,00 Euro wird vereinheitlicht und beträgt ab 2017 pauschal 125,00 Euro. Sofern der Pflegebedürftige, nach der Überleitung von Pflegestufen 2016 in Pflegegrade 2017, nicht mindestens insgesamt die gleichen Leistungen erhält, greift der Bestandsschutz: Die Pflegekasse zahlt dann die Differenz. 

Die Berechtigten erhalten neben den Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einen zusätzlichen Betreuungsbetrag in Höhe von 1.500€ bis zu 2.496 Euro pro Jahr für Betreuungsleistungen. Der Leistungsbedarf wird in 2 Stufen (Stufe 1: 1.500€, Stufe 2: 2.496€) entsprechend des festgestellten Betreuungsaufwands geleistet. Dieser deckt sich in der Regel mit den Pflegestufen, da mit der Schwere der Erkrankung der Bedarf an zusätzlichen Leistungen steigt. Die Leistung kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderjahr übertragen werden. Diese verfällt jedoch am 30.06. eines Kalenderjahres.